Centro di psicologia ad indirizzo clinico e dell'età evolutiva e psicoterapia. Dott.ssa Patrizia Tombaccini e Dott.ssa Tatiana Parma » Cecchin

La storia del Milan Approach

admin — Tue, 23 Dec 2014 14:24:52 +0000

Il Milan Approach, o più precisamente Scuola di Milano, è un modello di terapia ad orientamento sistemico-familiare e relazionale, sviluppato a Milano a cavallo tra gli anni sessanta e settanta da Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin e Giuliana Prata (psichiatri, psicoterapeuti). I riferimenti teorici della Scuola di Milano sono numerosi e si sono evoluti nel tempo. Possiamo tuttavia identificare come basi di partenza gli studi di Bateson e del gruppo di Palo Alto (Watzlawick, Beavin, Jackson, 1967), la teoria generale dei sistemi (von Bertalanffy, 1968), la cibernetica di primo ordine e, successivamente, la cibernetica di secondo ordine (von Foerster, 1987), il costruttivismo (Maturana e Varela, 1987) e il costruzionismo sociale (Gergen e McNamee, 1998).
Il modello milanese è conosciuto in tutto il mondo ed è seguito, in modo più o meno esplicito, da numerosi terapeuti. Fu Mara Selvini Palazzoli a stabilire i primi legami professionali con clinici e ricercatori internazionali, grazie alla pubblicazione del testo “L’anoressia mentale” (1963). La Selvini Palazzoli, fino ad allora medico psicoanalista, venne riconosciuta come uno tra i più importanti studiosi sistemici, proprio per le modalità con cui trattava in terapia le sue pazienti. Nel 1971 fondò il Centro per lo Studio della Famiglia, chiamando a collaborare con lei gli amici e colleghi Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin e Giuliana Prata, che divennero noti in tutto il mondo come “i quattro della Scuola di Milano”.
L’evoluzione da un modello psicoanalitico ad un modello sistemico-familiare avvenne gradualmente e in modo sperimentale: i “quattro” iniziarono a vedere le famiglie alla fine della settimana lavorativa, solitamente il venerdì, mentre, i restanti giorni, continuavano ad esercitare la loro professione di psicoanalisti. Nelle pause riflettevano sul loro operato e studiavano i lavori del gruppo di Palo Alto, finché, nel 1975, uscì “Paradosso e Controparadosso”, pietra miliare della terapia strategica, che sancì ufficialmente la loro affrancatura dall’ortodossia psicoanalitica. A spronarli fu anche Paul Watzlawick, che nei suoi viaggi in Italia visitò il Centro e citò la Scuola di Milano in più di un’occasione.
L’esordio sulla scena clinica internazionale fu nel 1974, con la pubblicazione del primo articolo in inglese: “The Treatment of Children through Brief Therapy of Their Parents”, dove vennero messi in evidenza i primi temi fondamentali del metodo milanese: l’importanza dell’invio, l’uso dell’équipe terapeutica, la connotazione positiva e, in special modo, le prescrizioni di rituali familiari, interventi per l’epoca innovativi, usati per cambiare l’interazione familiare. Si approfondirono, quindi, le dinamiche relazionali implicate nel disturbo anoressico, nonché la complessità delle famiglie a transazioni schizofreniche, pubblicando studi e ricerche all’avanguardia.
La pubblicazione di “Paradosso e Controparadosso” fu il manifesto del loro nuovo modus operandi. La famiglia venne intesa come un sistema in cui il sintomo è mantenuto da modelli transazionali governati da regole. Venne introdotto il concetto di hybris, “la supponenza, la tracotanza, la tensione simmetrica esasperata”, tipica del pensiero rigido e disfunzionale. Il gruppo spiegò dettagliatamente le proprie modalità operative, a partire dalla struttura delle sedute, fino alla descrizione dettagliata delle tecniche e prescrizioni tra cui: la connotazione positiva, i rituali familiari, le tecniche per recuperare gli assenti, quelle per aggirare la disconferma, ecc.
L’idea di base era che il comportamento sintomatico servisse, paradossalmente, a mantenere l’omeostasi della famiglia e che, pertanto, fosse necessario un intervento controparadossale per sostituirla con una più funzionale. Per far ciò, all’ingiunzione paradossale elaborata dalla Scuola di Palo Alto, il Centro associò le tecniche sopra citate: una vera innovazione per l’epoca. “Paradosso e Controparadosso” rappresentò la prima fase del pensiero sistemico della scuola di Milano, detta “strategica”: la terapia era vista come una guerra o come una partita a scacchi contro ciò che si riteneva disfunzionale o patologico.
L’approccio milanese subì, in un secondo momento, l’influenza del pensiero della complessità e del costruttivismo, attraverso le figure di Heinz von Foerster, Humberto Maturana e Francisco Varela. Nel 1980 uscì su Family Process l’articolo “Ipotizzazione, circolarità, neutralità: tre direttive per la conduzione della seduta”, l’ultimo firmato dai “quattro”. Quell’articolo rappresentò la sintesi del loro lavoro in équipe e gettò le basi per quello che sarà il loro successivo affrancamento. Mara Selvini Palazzoli e Giuliana Prata proseguirono con la ricerca, mentre Luigi Boscolo e Gianfranco Cecchin si interessarono alla formazione di futuri terapeuti e alla divulgazione del loro modello in tutto il mondo.
Mara Selvini Palazzoli fondò solo più tardi (nel 1993) una scuola di psicoterapia presso il “Nuovo Centro di Terapia della Famiglia”, avvalendosi della collaborazione di Stefano Cirillo, Anna Maria Sorrentino e del figlio Matteo Selvini. Insieme, si concentrarono sull’analisi dei pattern relazionali delle famiglie disfunzionali, i cosiddetti “giochi psicotici” (1988), per poi approdare a tecniche che integravano la terapia individuale e familiare, la teoria dell’attaccamento e alcuni modelli psicodinamici (Gabbard, 2007). Mara Selvini Palazzoli morì nel 1999, la rivista “Terapia Familiare” le consacrò una serie di necrologi nel numero 64 del novembre 2000.
Luigi Boscolo e Gianfranco Cecchin hanno invece proseguito con lo studio di Bateson, Maturana e Varela e von Foerster, aderendo al paradigma della seconda cibernetica, in cui si rinuncia ad ogni pretesa di oggettività e si pone l’attenzione sull’osservatore più che sul sistema osservato. Questo, a loro dire, anche grazie alle continue domande dei loro allievi, che, per carpire i segreti del “buon terapeuta”, non perdevano occasione di farli riflettere sul loro operato durante le terapie, costringendoli, come direbbero Maturana e Varela (1987), a comunicare sulle loro comunicazioni.
Cecchin (et al. 1992; 1997) si è occupato, prevalentemente, delle premesse e dei pregiudizi del terapeuta, invitando sempre ad un atteggiamento di curiosità (1987), da affiancare all’ipotizzazione, alla circolarità e alla neutralità: i tre cardini del Milan Approach. Il lavoro con l’équipe dietro lo specchio unidirezionale risulta, quindi, fondamentale per prendere consapevolezza di tali processi e monitorarsi costantemente.
Altro concetto cardine è l’irriverenza, la non accondiscendenza alle “idee perfette” (2003), che sono considerate “hybris delle prigioni della mente”. Una riflessione importante è il significato di matrice esistenziale del “ti vedo” cecchiniano (Bozzetto, 2010): un uomo esiste al mondo (dasein) solo se è visto da un altro uomo, il disagio e la malattia sono spesso un modo che usano le persone per essere riconosciute, viste, considerate.
Cecchin è morto nel 2004, in un tragico incidente d’auto, lasciando un’eredità e degli stimoli preziosi, ma anche tanti rimpianti per tutto quello che avrebbe ancora potuto dire e fare. Una caratteristica importante del suo modo di pensare era, appunto, la provvisorietà e il fatto che fosse in eterno work in progress. Per questa ragione, nell’ultima fase, preferiva sostituire la parola “fantasia” ad “ipotesi”, proprio perché permetteva al terapeuta di essere più libero e irriverente (…anche dal pensiero razionale a cui è connesso il concetto stesso di “ipotesi”).
Luigi Boscolo, parallelamente, ha continuato con il perfezionamento del modello sistemico, allargandolo anche a livello individuale e non solo familiare. Da queste esperienze, insieme a Paolo Bertrando, pubblica: “I Tempi del Tempo” (1993) e “Terapia Sistemica individuale” (1996), in cui vengono approfonditi aspetti legati alla narrazione e alla storicizzazione degli eventi, processi fondamentali per uscire da una comunicazione a doppio legame, con particolare interesse alle domande sul futuro, dall’intrinseco potenziale terapeutico, proprio perché aprono al cambiamento e a nuove possibilità.
In “Terapia Sistemica Individuale” (1996) viene proposta una visione più ampia del Milan Approach, che Boscolo e Bertrando definiscono “epigenetica”, ossia per stratificazione (gr. epi: sopra e génesis: generare, produrre). Vengono così recuperati molti concetti di matrice psicoanalitica, prima rinnegati, ma ricontestualizzati in chiave sistemica, insieme ai contributi del costruzionismo sociale e della narrativa.
L’ultima riflessione di Boscolo (anni 2000), prima di ritirarsi a vita privata, riguarda il ruolo delle emozioni e dell’empatia in terapia: si ha vero cambiamento, solo se, accanto alla comprensione razionale, si ha anche una comprensione affettivo-emotiva. Concetti che erano stati accantonati nella prima fase del Milan Appoach, poiché troppo vicini all’idea di insight psicoanalitica, ma rivalutati proprio in virtù della prospettiva epigenetica.
Il concetto di “epigenesi” è molto vicino a quello di “epistemologia genetica” di Piaget (1970), che si riferisce allo sviluppo dell’intelligenza come risultato di un’interazione
dinamica tra organismo e ambiente, per mezzo dei meccanismi di assimilazione, accomodamento ed equilibrazione. Il Milan Approach risulta essere per questa ragione una cornice che lascia ampio spazio alla creatività e alla libertà di pensiero di coloro che vi aderiscono, senza essere tuttavia un’accozzaglia di teorie contraddittorie e confusive. La base di partenza e il faro a cui fare riferimento rimangono sempre la teoria dei sistemi viventi di von Bertalanffy (1968), la visione ecologica della mente e delle idee di Bateson (1972), la cibernetica di secondo ordine (von Foerster, 1987) e il costruttivismo (Maturana e Varela, 1987).

Il problema della diagnosi secondo il Milan Approach

admin — Tue, 23 Dec 2014 14:17:32 +0000

Boscolo e Cecchin (padri del Milan Approach) erano due psichiatri e, come tali, non potevano prescindere dal confronto con il mondo della psicosi e le relative diagnosi. In un articolo stampato nel 1988, sulla rivista Psicobiettivo, affrontano l’argomento e definiscono con precisione l’approccio della scuola di Milano, ponendosi in dialettica con le procedure standard. La Diagnosi psichiatrica tradizionale (DSM, ICD) interessa, infatti, il solo individuo e lo isola dal suo contesto, proprio a causa del linguaggio che viene utilizzato (es: lo schzofrenico, l’anoressica, etc…). Questo modo di etichettare corre il rischio di cronicizzare quei comportamenti che si vorrebbero, invece, curare.
Aderendo alla prima cibernetica (anni ‘70), si è cominciato a guardare al paziente come parte di un sistema più ampio, passando dalla presa in carico dell’individuo a quella dell’intero gruppo familiare. Anche il linguaggio con cui si accompagnava la diagnosi è cambiato, interessando, anziché l’individuo, i pattern familiari, preceduti dalla dicitura “a transazione…” (es: famiglia a transazione schizofrenica, famiglia a transazione anoressica,Con la seconda cibernetica (anni ‘80), si assiste ad una ulteriore svolta epistemologica: l’osservatore fa parte del sistema osservato, per cui si deve abbandonare ogni pretesa di oggettività, il terapeuta descrive solo ciò che vede, non ciò che è. Dalla diagnosi si passa così all’ipotesi, ragionando in termini di possibilità e non di certezza.
Boscolo e Cecchin vissero in prima persona la rivoluzione operata in Italia da Psichiatria Democratica e che portò alla promulgazione della legge 180. Rientrarono dall’America, dove vivevano e lavoravano, chiamati da Mara Selvini Palazzoli, proprio agli inizi degli anni settanta, periodo di grande fermento in Italia. Nel loro lavoro clinico, l’importante intuizione che un modo di deistituzionalizzare fosse proprio l’ipotesi sistemica.
Il processo di ipotizzazione, infatti:
- sfida la diagnosi, non accetta la definizione di malattia, non accetta la definizione di “problema individuale”;
- introduce elementi nuovi, che fanno la differenza, risultando perciò informativi (Bateson, 1972);
- ricolloca le informazioni nel contesto spazio-temporale;
- è attenta all’uso del linguaggio;
- apre a diverse possibilità vs unica realtà;
- è dinamica, crea instabilità (perturbazioni);
- non va mai “sposata”;
- è co-creata: interessa tutto il sistema, connette le varie informazioni;
- rende possibile evoluzioni diverse nel sistema e ne sfrutta le naturali potenzialità;
- è naturalmente ottimista (ottimismo terapeutico).
Nell’articolo (ibidem) si analizzano i passaggi che portano un individuo, da un’iniziale condizione di sofferenza e disagio, alla patologia conclamata e, infine, alla cronicità. Questi comincia con l’avere comportamenti definiti da “cattivo” o da “matto”, che la famiglia non è in grado di cambiare né di comprendere, per questa ragione decide diportarlo da uno specialista. Il medico è chiamato a fare una diagnosi, creando, così, una differenza tra il cosiddetto “paziente designato” e il gruppo dei “ragionevoli” (primo processo di devianza). Il “diverso” non è d’accordo: nega la propria “pazzia”, perde il controllo e, così facendo, conferma l’idea dello specialista. Si inizia con la terapia farmacologica e altri interventi psicoterapeutici, andando a confermare sempre più la diagnosi: si co-crea una realtà molto rigida e potente, tanto che anche il paziente designato comincia a credere nella diagnosi e si comporta come tale (profezia che si auto-avvera).
Il Milan Approach si contrappone alla carriera di uno psicotico cronico proprio perché cerca di:
- creare un clima relazionale positivo, mettere le persone a proprio agio (ingaggiarle, agganciarle), non si pone in competizione (hybris);
- sfidare la diagnosi, es. “Quando ha cominciato a pensare di essere schizofrenico, depresso ecc..? ”;
- restituire alla persona un senso di autoefficacia e responsabilità, es.“Come mai ad un certo punto ha deciso di essere schizofrenico?”;
- chiedere, quando un familiare dice che un suo congiunto è malato (diagnosi), come si è arrivati a tale definizione e che significato abbia per i membri della famiglia;
- mettere in connessione il comportamento del paziente designato con quello degli altri membri del sistema in cui è inserito, es: “Quando x si comporta così, cosa fa y? ”;
- fare ipotesi per rendere le proprie definizioni provvisorie;
- usare le domande circolari e riflessive (Tomm, 1991), basate cioè sulle retroazioni (feed-back) dei soggetti, che favoriscono l’insorgere di nuove informazioni, e rendono il pensiero più flessibile e aperto al cambiamento;
- usare la connotazione positiva, per dare senso ai comportamenti, anche quelli più disfunzionali, accettare gli individui per ciò che sono e creare un clima relazionale positivo, in cui sia possibile far nascere il cambiamento;
- creare instabilità nel sistema (perturbazioni) e favorirne le sue naturali evoluzioni.
Mettere da parte la diagnosi non significa negare il disagio e la sofferenza dell’individuo, e quindi la malattia, così come non significa rinunciare ai farmaci e all’ausilio di altri esperti, specie nel caso di patologie gravi e/o con basi neurologiche. L’atteggiamento depatologizzante è una forma mentis che permette al terapeuta di andare al di là del sintomo e di guardare ciò che ancora funziona: le risorse o, come direbbe la Walsh (2003), la resilienza del sistema. Spesso, sottolineano Boscolo e Cecchin (ibidem), la malattia, specie se organica, prende il sopravvento su tutto il resto, blocca il sistema e impedisce di prendere consapevolezza di ciò per cui vale ancora le pena di vivere e guardare al futuro.
Connotare positivamente i sintomi e le persone implicate non vuole essere un atteggiamento lezioso e poco autentico: il terapeuta deve essere coerente con ciò che dice ed essere in grado di comunicarlo in modo credibile. Gli aspetti non verbali del linguaggio sono importanti tanto quanto i verbali e, come ci ricordano Watzlawick, Beavin, Jackson (1967), “è impossibile non comunicare”. L’uso della connotazione positiva richiede allenamento ad un nuovo un modo di pensare, diverso dalla nostra cultura aristotelico- cartesiana e più vicino al pensiero orientale e degli Indiani d’America (Dell, 1980). È un linguaggio orientato al processo, al cambiamento e all’assenza di giudizio. Requisiti importanti per chi vuole operare in modo terapeutico.
Il Milan Approach può, quindi, contribuire a rendere più sopportabili i paradossi connessi al campo della psichiatria e della salute mentale? È una modalità di psicoterapia che può riscattare la psichiatria, curandola dal di dentro? Apprendere e interiorizzare tale modello vuol dire potenziare le proprie capacità di intervento e quindi implica un’acquisizione di responsabilità pienamente in linea con quanto l’OMS ha compendiato, nel 1988, nella cosiddetta “Carta di Ottawa”.
“La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla […]. La salute è quindi vista come una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo del vivere. La salute è un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità fisiche. Quindi la promozione della salute non è una responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta al benessere […]. I prerequisiti e le aspettative per la salute non possono essere garantiti solo dal settore sanitario. Quel che più conta è che la promozione della salute richiede un’azione coordinata da parte di tutti i soggetti coinvolti: i governi, il settore sanitario e gli altri settori sociali ed economici, le organizzazioni non governative e di volontariato, le autorità locali, l’industria e i mezzi di comunicazione di massa. Le persone di ogni ceto sociale sono coinvolte come individui, famiglie e comunità. Per laricerca della salute, i gruppi professionali e sociali e il personale sanitario hanno l’importante responsabilità di mediare tra i diversi interessi presenti nella società. Le strategie e i programmi di promozione della salute dovrebbero essere adattati ai bisogni locali e alle possibilità dei singoli paesi e regioni, in modo da tenere conto dei diversi sistemi sociali, culturali ed economici.”